Autorka artykułu:
Agnieszka Chrustek
Katedra Patobiochemii i Chemii Klinicznej, Wydział Farmaceutyczny, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Data ostatniej aktualizacji artykułu: 07.11.2021 r.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) rekomenduje inicjację karmienia piersią w pierwszej godzinie od porodu, wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka oraz kontynuowanie karmienia piersią z żywieniem uzupełniającym do drugiego roku życia dziecka i/lub dłużej jeśli matka i dziecko tego potrzebują [WHO, 2003]. W latach 80-tych XX wieku w Stanach Zjednoczonych po porodzie 33,6% kobiet karmiło piersią, natomiast po 6 miesiącach odsetek ten zmalał do 12,5%. Na dzień dzisiejszy kobiety coraz częściej karmią piersią. W USA 84,1% kobiet inicjuje karmienie piersią, a ponad połowa nadal karmi swoje dzieci w 6. miesiącu życia dziecka [Martinez i Stahle, 1982; CDC]. W Polsce dzięki badaniom z 2017 r. zaobserwowano że, 75% kobiet inicjuje karmienie piersią, natomiast 4% karmi wyłącznie piersią w 6 miesiącu życia dziecka, a 38% kobiet karmi piersią z dodatkowymi posiłkami uzupełniającymi [Królak-Olejnik, 2017]. Mimo akcji promujących karmienie piersią, nadal spora liczba kobiet karmiących w Polsce i na świecie rezygnuje z karmienia swoich dzieci mlekiem kobiecym. Fakt ten może wynikać z: niedostatecznej pomocy udzielanej kobietom karmiącym, nieetycznej reklamy mieszanek modyfikowanych oraz braku wsparcia społeczeństwa. Częstą przyczyną rezygnacji z karmienia piersią jest również farmakoterapia. Czy przyjmowanie leków podczas laktacji wymaga od kobiety zakończenia karmienia piersią swojego dziecka?
Według badań ankietowych Thomasa Hale’a, 90-99% matek zażywa leki w pierwszym tygodniu od urodzenia dziecka. Obawa przed szkodliwością leku zawartego w mleku matki dla dziecka jest przyczyną przedwczesnego odstawiania dziecka od piersi. Według Amerykańskiej Akademii Pediatrii, w zdecydowanej większości przypadków, ryzyko podania dziecku mleka modyfikowanego przewyższa ryzyko związane z kontynuacją karmienia mlekiem, w którym znajduje się niewielka ilość leku [Hale, 2019].
Kilka prawd o przenikaniu leku do mleka. Jaki lek wybrać?
Przenikanie leków do mleka matki odbywa się w wieloraki sposób np. poprzez transport aktywny czy pompy jonowe, natomiast większość leków przenika przez błony komórkowe na zasadach dyfuzji prostej. Niektóre właściwości chemiczne substancji ułatwiają przenikanie przez błony do mleka. Lek o małej masie cząsteczkowej, słabo wiążący się z białkami oraz lipofilny łatwiej przechodzą do mleka. Oprócz właściwości chemicznych, na stężenie leku w mleku kobiecym, wpływ ma także okres laktacji. Większe stężenie substancji w mleku obserwuje się po porodzie oraz w okresie odstawiania od piersi ze względu na zwiększoną przepuszczalność nabłonka wydzielniczego [Lawrence, 2012; Sachs, 2013].
Warto zwrócić uwagę na parę aspektów w celu minimalizacji ryzyka dla karmionego dziecka, m.in. na:
- częstotliwość karmień (rzadsze karmienie wpływa na zmniejszenie dawki leku w mleku),
- moment przyjmowania leku i czas karmienia (np. przyjmować lek bezpośrednio po karmieniu piersią, stosować jak najdłuższe przerwy między przyjmowaniem leku a karmieniem),
- lek, który trudniej przechodzi do pokarmu (np. ma kwaśny odczyn, duże cząsteczki, wiąże się z białkami, krótki okres półtrwania)
- formę leku (np. doustna zamiast dożylnej),
- wiek, wagę dziecka (dzieci starsze i cięższe są mniej wystawione na działanie le ku, jednak należy pamiętać o tym, że u dzieci mniejszych poddanie działaniu leku jest prawie zawsze mniej ryzykowne niż odstawianie od piersi),
- fakt, że mamy zwykle mogą stosować leki podawane dzieciom.
Gdzie szukać informacji o leku?
W celu uzyskania informacji na temat przyjmowania leków w okresie laktacji każda mama karmiąca może zgłosić się do doradcy laktacyjnego, Fundacji Promocji Karmienia Piersią (https://fpkp.pl/kontakt-z-farmaceuta/), ale także sama sprawdzić bezpieczeństwo leku w dostępnych bazach. Warto pamiętać, że kobieta karmiąca ma prawo do konsultacji z doradcą laktacyjnym w każdym szpitalu, którym urodzi. Dodatkowo na stronie Centrum Nauki o Laktacji znajduje się lista doradców laktacyjnych. Dostępne bazy oraz materiały naukowe, w których można sprawdzić bezpieczeństwo leku w okresie ciąży oraz laktacji to:
- LACTMED,
- E-LACTANCIA,
- Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk 2019. XVIII ed. Springer Publishing Company. New York 2019.
- Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk 2019. XIX ed. Springer Publishing Company. New York 2021.
- The Nursing Mother’s Herbal – Sheila Humphrey, 2003
W dzisiejszych czasach środowisko medyczne, ale przede wszystkim kobiety karmiące, w celu szukania informacji o bezpieczeństwie leku w okresie laktacji, sięgają po ulotki dołączone do leków. Dlaczego sięgnięcie po informacje zawarte w ulotce nierzadko doprowadza do decyzji o niepotrzebnym zaprzestaniu karmienia piersią? Dlaczego tak się dzieje? Dlaczego ulotki dołączone do leków nie zawierają aktualnych informacji? Otóż, ulotki pokazują często BRAK badań wykonanych zgodnie z zasadami przyjętymi w procesie dopuszczania substancji do obiegu. Producenci nie posiadając odpowiednich badań, asekuracyjnie podają w ulotce zalecenie nie karmienia piersią podczas przyjmowania leku. Badania nad kobietami ciężarnymi oraz kobietami w okresie laktacji są przeprowadzane w wąskim zakresie, dlatego lekarz musi szukać informacji z badań klinicznych retrospektywnych. Dla przykładu można podać antybiotyk – azytromycynę. W ulotce widnieje informacja: „Azytromycyna przenika do mleka kobiecego. Zaleca się, aby nie karmić piersią w czasie leczenia azytromycyną”, natomiast Laktacyjny Leksykon Leków klasyfikuje daną substancję jako L2 – „bezpieczne” (Grupa obejmująca leki, które były stosowane u ograniczonej liczby matek, które nie wykazały działań niepożądanych u karmionych dzieci. Istnienie ryzyka po zastosowaniu leku jest mało prawdopodobne). Oprócz tego, że ulotki mają wiele informacji ważnych dla bezpieczeństwa terapii, to jednak informacje dot. laktacji i przenikania do mleka po prostu wprowadzają pacjenta w błąd. Wniosek jest jasny, zamiast sugerować się informacją dot. laktacji z ulotki, mamy karmiące powinny poszukać rzetelnych informacji w w/w źródłach.
Na te związki chemiczne warto zwrócić uwagę!
Istnieje niewiele preparatów nierekomendowanych przy karmieniu piersią. Zaliczamy do nich m.in.: amiodaron, bromki, chloramfenikol, kwas nalidyksowy, danazol, doksepina, jod, leki przeciwnowotworowe, preparaty radioaktywne, sulfonamidy, sole złota, tetracekliny (stosowane ponad 3 tygodnie) oraz środki odurzające tj. marihuana, kokaina, amfetamina, heroina [AAP; Hale, 2019]. Po zakończeniu leczenia/stosowania w/w substancji można powrócić do karmienia piersią, jeśli utrzymano laktację oraz w mleku kobiecym stężenie danej substancji nie jest zagrażające dla dziecka.
Leki przeciwbólowe oraz przeciwzapalne a karmienie piersią
Każda mama karmiąca chociaż raz w okresie laktacji czuła ból albo zmagała się z zapaleniem. Czy sięgając po leki przeciwbólowe i/lub przeciwzapalne należy się obawiać ryzyka związanego z przenikaniem substancji czynnej do mleka? Otóż nie, istnieje wiele leków, które mamy karmiące mogą stosować już od pierwszych godzin po porodzie. Z grupy substancji czynnych leków przeciwbólowych są to np. paracetamol, acetaminofen, oraz przeciwbólowych i przeciwzapalnych np. ibuprofen, diklofenak, tramadol. Małe dawki kwasu acetylosalicylowego (75-162 mg/dl) są akceptowalne, natomiast większe nie są zalecane. Stosowanie morfiny w małych dawkach także jest dopuszczalne dla kobiet karmiących. Należy pamiętać, że wiele leków dobieranych jest indywidualnie uwzględniając potrzeby kobiety karmiącej i dziecka [AAP; Hale,2019].
Antybiotyki, bezpieczne czy nie podczas laktacji?
Antybiotykoterapia podczas laktacji wzbudza niepokój, niepotrzebnie. Kobiety karmiące bezpiecznie mogą stosować: penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy, monobaktamy, karbapenemy, glikopeptydy, polimyksyny. Istnieje niewiele antybiotyków nierekomendowanych w okresie laktacji, m.in.: chloramfenikol, kwas nalidyksowy oraz tetracykliny (stosowane powyżej 3 tygodni). Pozostałe grupy antybiotyków używane są w okresie laktacji z większą uwagą na objawy uboczne u niemowląt [AAP; Hale, 2019].
Depresja a karmienie piersią
Depresja w okresie poporodowym dotyczy 15-25% kobiet na całym świecie. Oprócz depresji poporodowej kobiety karmiące zmagają się z innymi rodzajami zaburzeń tj. nerwica, lęki. Leczenie depresji farmakoterapią w większości przypadków nie wyklucza karmienia piersią. Leki tj. setralina, paroksetyna, escitalopram, citalopram, amitryptylina są bezpieczne w okresie laktacji, ponieważ mniej niż 1% dawki spożywanego leku przez matkę przechodzi do mleka kobiecego. Hale (2019) w zgromadzonych danych wykazał nawet, ze zażywanie fluoksetyny (Prozac) przez kobiety karmiące nie niesie większego ryzyka dla karmionego dziecka. Uważa się, że powszechnie stosowane benzodiazepiny tj. midazolam, nitrazepam, oksazepam mogą być zażywane przez kobiety karmiące piersią [AAP; Hale, 2019]. Warto pamiętać, że dziecko czuje nastrój mamy i jego niepokój może narastać z niepokojem oraz złym stanem psychicznym kobiety. Psychoterapia jest formą pomocy osobom z depresją, jednak często nie jest wystarczająca. Warto pamiętać, że konieczność podjęcia farmakoterapii w okresie laktacji nie powinna budzić obaw. Dobrze dobrany lek pomoże i mamie i dziecku.
Witaminy i suplementy diety
Większość witamin, mikro- i makroelementów przenika do mleka kobiecego, jednak nie należy się obawiać konsekwencji przyjmowania suplementów diety jeśli przyjmujemy je zgodnie z zaleceniami. Kobieta karmiąca piersią powinna przyjmować witaminę D (poprzez dobranie dawki indywidualnie lub 1000-2000 j/dobę), DHA, a także w sytuacji niedoborów lub diety eliminacyjnej – żelazo, wapń, kwas foliowy. Warto zwrócić szczególną uwagę na zażywanie witaminy B6 (dawka powyżej 600mg na dobę może hamować laktację) oraz wlewy.
Zioła, czy są bezpieczne podczas laktacji?
W dzisiejszych czasach ziołolecznictwo zaliczane jest do dziedziny medycyny naturalnej. Kobiety karmiące mogą korzystać z dobroci natury jednak z umiarem i wiedzą. Najlepiej konsultować się z licencjonowanym zielarzem albo z lekarzem znającym się na ziołolecznictwie. Dlaczego? Niektóre zioła mogą wspomagać a niektóre hamować laktację. W Polsce najczęściej stosowanymi ziołami wspomagającymi laktację są: anyż, sylimaryna z ostropestu, słód jęczmienny, kminek, czarnuszka siewna, melisa lekarska, pokrzywa zwyczajna oraz kozieradka. Warto pamiętać, że działanie laktogenne w/w ziół jest oparte na tradycji, natomiast nie zostało potwierdzone w badaniach. Wyjątek stanowi słód jęczmienny, który został przebadany już w latach 80-tyvh XX wieku. Uwaga: składnik wielu herbatek laktacyjnych, czy herbatek dla niemowląt i dzieci – koper włoski – jest przeciwwskazany w okresie laktacji oraz nie zaleca się podawania go dzieciom do 4 roku życia (podrażnienie przewodu pokarmowego) – ESPGHAN [ESPGHAN, 2017]. Do ziół uważanych za hamujące laktację zaliczamy: miętę pieprzową, szałwię lekarską, a także pietruszkę [Humphrey, 2003]. Nie zaleca się stosowania samodzielnie w/w ziół hamujących laktację, tylko pod kontrolą lekarza lub doradcy laktacyjnego.
W przypadku problemów z laktacją zaleca się kobietom karmiącym konsultacje z doradcą laktacyjnym.
Znieczulenie podczas zabiegów chirurgicznych
Istnieją takie sytuacje gdy mama karmiąca musi poddać się zabiegowi chirurgicznemu, co wiąże się z podaniem znieczulenia albo miejscowego albo ogólnego. Często kobiety decydują się na odłożenie zabiegu albo wizyty u dentysty, ponieważ boją się konsekwencji. Czy słusznie? Otóż nie, podawane środki znieczulające są bezpieczne dla kobiet w okresie laktacji. Stosowane obecnie środki wziewne jak i dożylne pozwalają na karmienie piersią od razu po zakończeniu operacji/zabiegu (np. z zastosowaniem fentanylu czy też propofolu). W niektórych placówkach stosuje się midazolan, lek uspokajający i znieczulający, po zażyciu którego można karmić dopiero po upływie 4h [Hale, 2019].
Podsumowanie
Kobieta karmiąca ma możliwość stosowania leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwdepresyjnych, antybiotyków, suplementów diety, ziół, a także może korzystać ze znieczulenia miejscowego oraz ogólnego bez przerywania karmienia piersią. Istnieje niewiele substancji chemicznych nierekomendowanych podczas laktacji. Każda mama karmiąca obawiająca się skutków ubocznych dla swojego dziecka podczas przyjmowania leku może zasięgnąć informacji o danej substancji w podanych bazach oraz skonsultować się z doradcą laktacyjnym. Pamiętajmy, że bazy danych nie zastąpią porady lekarskiej, a lekarz nie zawsze musi znać się na farmakoterapii w okresie laktacji i warto prosić o dodatkową konsultację. Drogie mamy nie rezygnujmy z jednoczesnego karmienia piersią i stosowania farmakoterapii, bo zdrowa i szczęśliwa mama to zdrowe i szczęśliwe dziecko!
- AAP. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Committee on drugs. Pediatrics 2001;108:776-789.
2. CDC. Centers for dicease Control and Prevention, Breastfeeding. [strona cytowana 22.06.2021] Dostępna z: https://www.cdc.gov/breastfeeding/index.htm
3. ESPGHAN Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domello M, Embleton N i wsp. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. JPGN 2017;64: 119–132.
4. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk 2019. XVIII ed. Springer Publishing Company. New York 2019.
5. Królak-Olejnik B., Błasiak I., Szczygieł A. Promotion of breastfeeding in Poland: the current situation. J Int Med Res. 2017;45(6):1976-1984.
6. Lawrence M., Morton G.J., Lawrence R.A., Naylor A.J., O Hare D., Schandler R.J., Eidelman A.I. American Academy of Pediatrics. Section on breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129(3):827-841.
7. Martinez GA, Stahle DA: The recent trend in milkfeeding among WIC infants, Am J Public Health. 1982;72:68-71.
8. Sachs H.C. The transfer of drugs and therapeutics into humanbreast milk: an update on selected topics. Pediatrics. 2013;132(3):796-809.
9. The Nursing Mother’s Herbal – Sheila Humphrey, 2003
10. WHO. Guidelines on HIV and infant feeding 2010. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. 2010.
11. World Health Organization. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva. 2003.