Autorka artykułu:
położna Małgorzata Piliszczuk, Międzynarodowa Konsultantka Laktacyjna IBCLC, Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna
Fizjologia laktacji
Wiele kobiet ciężarnych zastanawia się, czy będzie miało mleko, dlatego ważne jest aby rozmawiać z nimi o fizjologii laktacji jeszcze w ciąży. To wówczas matka przygotowuje się do podjęcia decyzji jaki sposób karmienia dziecka wybierze. Przekazywane informacje powinny być na poziomie obecnej wiedzy, może to ułatwić kobiecie świadomy wybór i zapobiec ewentualnym powikłaniom.
Edukacja, ale też zwykła rozmowa, wytłumaczenie kobiecie co się z nią dzieje zmniejsza lęk i powoduje, że bardziej wierzy ona w swoje siły. Bardzo duże znaczenie ma również wiedza, umiejętność wspierania i empatia osób które się matką opiekują (personel medyczny, rodzina, znajomi).
Sprzeczne informacje, które do niej docierają mają wpływ na samoocenę co do kompetencji wykarmienia dziecka, na długość karmienia piersią, ale także na zdrowie matki i dziecka w ciągu całego życia.
Produkcja mleka odbywa się w piersiach na drodze różnorodnych procesów w pęcherzykach mlecznych, a nie z jedzenia matki jak dawniej ludzie myśleli. W niewielkim stopniu tylko odżywianie matki ma wpływ na skład mleka (np. profil kwasów tłuszczowych).
Już między 16, a 22 tygodniem ciąży pod wpływem progesteronu łożyskowego dochodzi do przemiany nabłonka pęcherzyków mlecznych w wydzielniczy, a pod wpływem estrogenów rozwija się sieć przewodów mlecznych. Pęcherzyki mleczne zaczynają wytwarzać mleko przedporodowe. W tym czasie oraz później, aż do czasu porodu u niektórych kobiet dochodzi czasami do samoistnego wypływu mleka.
Tuż przed porodem wzrasta poziom prolaktyny, a z chwilą wydalenia łożyska stężenie estrogenów i progesteronu gwałtownie obniża się, podczas gdy stężenie prolaktyny pozostaje wysokie. Uruchamia się kompleks hormonów.
Przez dwa dni po porodzie wytwarzana jest siara, pierwszy pokarm dla dziecka, w mniejszej ilości, który ma za zadanie odżywić i chronić dziecko mające jeszcze zalegania śluzu i wód płodowych w jelitach.
Natomiast w 3-4 dobie wzrasta znacząco ilość mleka, piersi napinają się, mamy nawał mleczny. Organizm matki „nie wie” ile dziecko mleka potrzebuje, jest to produkcja hormonalna dlatego bardzo ważna jest obserwacja wskaźników skutecznego karmienia. Kobieta uczy się jak rozpoznać, czy jej dziecko to mleko pobiera.
Mleko z piersi nie jest bowiem dostępne od razu. Pod wpływem ssania (lub stymulacji laktatorem) wyzwala się odruch oksytocynowy i wówczas dopiero uruchamiany jest wypływ mleka.
Po okresie nawału mlecznego piersi zaczynają kontrolować ilość wytwarzanego pokarmu w oparciu o mechanizm FIL – im dłużej pierś zostaje przepełniona, tym mniej mleka powstaje, a jeśli częściej i skuteczniej dziecko pije z piersi wówczas laktację mamy na wyższym poziomie.
Istnieją również czynniki, które mogą opóźnić nawał mleczny dotyczące matki np. cukrzyca insulinozależna (lecz insulina wspomaga laktację więc mleka w okresie nawału może być więcej niż u innych matek), okresu okołoporodowego np. poród przedłużony (powyżej 14 godzin) oraz dziecka np. wcześniactwo.
Szczegółowe wiadomości można znaleźć na stronie CNoL zakładka Wiedza o laktacji artykuł Regulacja laktacji
Reasumując co jest ważne w fizjologii laktacji:
– okres ciąży to okres przygotowania piersi do karmienia, pierś wytwarza mleko przedporodowe,
– pierwsze 2 dni po porodzie piersi wytwarzają siarę, dziecko potrzebuje mało mleka (w ciągu doby 50-100ml), mleko nie jest dostępne od razu, ssanie dziecka (lub stymulacja laktatorem) uruchamia wypływ mleka,
– 3-4 doba to nawał mleczny, mleka jest znacząco więcej (500-750 ml w 5 dobie), jest to produkcja hormonalna,
– po ok 2 tygodniach, czasami szybciej, wkracza mechanizm FIL, im częściej i skuteczniej dziecko pije z piersi tym więcej mleka powstaje.
Jakie więc podjąć działania aby wszystko szło zgodnie z planem? Jak postępować, aby uniknąć powikłań?
Jak się okazuje kluczowe znaczenie dla dobrego wypływu mleka ma kontakt „skóra do skóry”.
„Nigdy nie rozdzielaj matki i dziecka. Zawsze trzymaj ich razem”
Nils Bergman
Noworodek, położony tuż po porodzie w kontakcie skóra do skóry z matką wykazuje wrodzoną, intuicyjną wersję zachowań. Są to ruchy szukania i ssanie. Noworodek również silnie odczuwa zapach matki, brodawka piersi pachnie podobnie jak wody płodowe ,dziecko potrafi pełznąć do niej, by zacząć ssać. Najczęściej potrzebuje do tego ok. godziny.
Z przeprowadzonych przez prof. Kerstin Uvnas-Moberg badań obserwacyjnych wynika, że noworodki przed pierwszym karmieniem używają aktywnie swoich rąk i dłoni, aby znaleźć i pobudzić pierś matki. Kiedy noworodek zaczynał ssać, zaprzestawał ruchów masujących dłoni, kiedy przestawał ssać, ponownie rozpoczynał masowanie piersi dłonią. Zarówno po intensywniejszym ssaniu, jak i po ruchach masujących dłoni noworodka, u matki notowano istotny wzrost poziomu oksytocyny.
Wniosek – kontakt skóra do skóry wkrótce po porodzie, poprzez naturalne zachowania noworodków w matczynej bliskości wpływa istotnie na poziom wyrzutu oksytocyny.
Jest to korzystne ponieważ oksytocyna warunkuje prawidłowy wypływ mleka. Szczególnie ważne w kolejnych dobach ,właśnie w czasie nawału pokarmowego. Ma wpływ również na prawidłowe zwijanie macicy. Przy wysokim poziomie oksytocyny (udowodniono to również u innych ssaków) rozwija się zdolność rozpoznawania, akceptowania i opieki nad potomstwem, tworzy się relacja matki z dzieckiem. W czasie kontaktu skóry do skóry dziecko adoptuje się do nowych warunków, kolonizuje się dobrymi bakteriami matki, przebywanie na brzuchu matki zapewnia optymalną temperaturę, a matka masuje noworodka ruchami klatki piersiowej. W mózgu dziecka dochodzi do tworzenia połączeń komórek nerwowych odpowiedzialnych za emocje (dr Nils Bergman). Dziecko w czasie pierwszego karmienia otrzymuje krople siary, co warunkuje rozpoczęcie jej leczniczego wpływu na organizm, zwiększa się szansa na efektywne ssanie dziecka.
Po okresie kontaktu „skóra do skóry”, pierwszym ssaniu noworodek i mama odpoczywają po trudach porodu, ale po okresie max 12 godzin dziecko powinno zacząć upominać się o ssanie piersi min 8 razy na dobę czyli max co 3 godziny licząc od początku karmienia do początku następnego, jest to ważne dla jego prawidłowego odżywienia, ale również dla utrzymania odpowiedniego poziomu oksytocyny i co za tym idzie dobrego wypływu mleka.
Matka uczy się także w tym czasie rozpoznawać pierwsze oznaki głodu u dziecka (otwieranie oczu, otwieranie buzi, wysuwanie języka, odwracanie główki, szukanie piersi, ssanie rączek). Utrzymujemy to postępowanie przez kolejna dobę.
Następnie jeśli dziecko skutecznie pobiera pokarm, mniej więcej na początku trzeciej doby matka zaczyna odczuwać przepełnienie piersi przed przystawieniem dziecka, a rozluźnienie piersi po karmieniu. Rozpoczyna się nawał mleczny. Kobiety najczęściej dopiero wówczas mówią ”mam mleko”.
Nawał mleczny
Jak postępować?
- karmimy na żądanie wg potrzeb matki i dziecka, min 8-12 razy na dobę, proponujemy obie piersi na karmienie,
- nadal bardzo ważne aby matka uczyła się w tym okresie obserwacji wskaźników skutecznego karmienia, ponieważ po okresie nawału następuje stabilizacja laktacji, piersi są już miękkie, ale dziecko je ile potrzebuje,
- przyjmujemy odpowiednią pozycję do karmienia-noworodek ma możliwość swobodnego oddychania i pobierania pokarmu: dziecko zwrócone brzuchem do brzucha matki, w jednej linii ucho, ramię i biodro, pierś leży swobodnie,
- noworodek przystawiany jest asymetrycznie, chwyta brodawkę i większą część otoczki ,broda i nos dziecka delikatnie dotykają piersi (nie wolno uciskać piersi palcem! blokujemy wówczas dostęp mleka do dziecka ,również może pogorszyć się drenaż w uciśniętym przewodzie mlecznym),
- ewentualnie między karmieniami odciągamy pokarmu do uczucia ulgi,
- pamiętamy o zdrowym odżywianiu.
Jeśli dziecko z jakiegoś powodu dziecko nie może ssać piersi (np. wcześniactwo) matka po upływie 6 godzin od porodu powinna rozpocząć regularną stymulację odruchu wypływu pokarmu metodą 7,7min5,5min3,3 naprzemiennie obie piersi w czasie jednej sesji. Najpierw 7 min z jednej piersi, potem 7 minut z drugiej piersi, potem 5 minut z pierwszej piersi, następnie 5 minut z drugiej piersi i na koniec 3 minuty z pierwszej piersi i 3 minuty z drugiej.
Kolejną ważną sprawą jest dbanie o stan brodawek. Zapobieganie uszkodzeniom eliminuje możliwość wnikania bakterii z zewnątrz do gruczołu ale również potencjalny ból który może się pojawić. Ból powoduje bowiem lęk, wzrasta poziom adrenaliny, następuje pogorszenie odruchu oksytocynowego, wypływ mleka pogarsza się, co skutkuje często dodatkowym dokarmianiem na życzenie matki lub otoczenia, z kolei jest to niebezpieczne dla piersi przy stale odbywającej się produkcji hormonalnej mleka, drenaż pokarmu w przewodach może się stać czasami nawet niemożliwy. Może prowadzić to do obrzęku, a potem do zastoju pokarmu w piersiach.
Brodawki
Jak więc dbać o brodawki?
- prawidłowa technika karmienia (omówiona wcześniej),
- smarowanie brodawek pokarmem (z piersi) po karmieniach (pokarm powinien wyschnąć na brodawce),
- pielęgnacja 100% lanoliną dostosowaną do kontaktu z niemowlęciem,
- zmiana pozycji w czasie karmień,
- piersi i brodawki myjemy w czasie toalety całego ciała, nadmierne mycie brodawek powoduje uszkodzenie powłoki lipidowej wytwarzanej w gruczołach Montgomeriego które znajdują się na otoczce brodawki piersi.
Obrzęk lub zastój mleka
O czym należy pamiętać, jeśli jednak dojdzie w tym czasie do obrzęku lub zastoju mleka? Jak złagodzić dotkliwe objawy?
- zmniejszenie napięcia poprzez rozmowę, wsparcie osoby bliskiej lub specjalisty,
- niesterydowe leki p/zapalne np. ibuprofen,
- zimne okłady po karmieniach na 10-20 min (np. kapusta),
- stymulowanie odruchu wypływu przed karmieniem przez ciepłe okłady, wypicie ciepłego napoju,
- delikatne odciąganie małych porcji mleka przed karmieniem w celu zmiękczenia otoczki, ułatwi to dziecku uchwycenie piersi,
- karmić często, min.8 razy na dobę, nawet 12-14 razy,
- karmienia powinny być odpowiednio długie, średnio min 15 min z jednej piersi,
- jeśli dziecko ssie skutecznie, ale krótko, zasypia, przestawiamy dziecko na drugą pierś w celu aktywizacji, potem możemy czynność powtórzyć,
- karmienia nocne (tak samo jak w ciągu dnia karmimy według potrzeb matki i dziecka),
- technika karmienia jak wcześniej opisano, wygodna pozycja, dziecko chwyta większą część otoczki,
- czasami odciąganie niewielkiej ilości pokarmu przed karmieniem w celu zmiękczenia otoczki,
- odciąganie niewielkich ilości pokarmu miedzy karmieniami, do „uczucia ulgi”.
Jeśli efektywne karmienie jest niemożliwe (np. dziecko wogóle nie podejmuje ssania lub jest rozdzielone z mamą) należy rozpocząć regularne (min 8 razy na dobę) odciąganie pokarmu, może być konieczne indywidualne dopasowanie metody odciągania, np. bardzo delikatne pobudzanie wypływu mleka, czasami na początku ręczne, niewielkich porcji, z przerwami naprzemiennie obie piersi, aby wykorzystać siłę ciężkości mleka przesuwającego się w przewodach. Przy delikatnym działaniu wypływ mleka uruchomi się szybciej. Potrzebna jest cierpliwość, trzeba poszukać sposobu jak się rozluźnić, np. ciepły napój.
Warto pamiętać, że nie należy boleśnie uciskać piersi, żaden ból zadawany kobiecie nie uleczy obrzęku lub zastoju, można łatwo uszkodzić kanały mleczne i doprowadzić do kolejnych powikłań (np. zapalenie piersi, ropień).
Podsumowanie
Reasumując, o czym powinna pamiętać matka aby osiągnąć sukces:
- mam mleko już od okresu ciąży a „kontakt skóra do skóry”, naturalne ruchy masujące dziecka, częste ssanie piersi według potrzeb mamy i dziecka uruchomi dobry wypływ pokarmu, nawał mleczny występuje w 3-4 dobie, dopiero wtedy dziecko potrzebuje większych porcji mleka, karmię dziecko na żądanie według potrzeb swoich i dziecka,
- uczę się rozpoznawać wczesne objawy głodu u dziecka, płacz to późny objaw głodu,
- uczę się rozpoznawać wskaźniki skutecznego karmienia,
- dbam o brodawki, w przypadku bólu stosowanie środków przeciwbólowych i szukanie przyczyny,
- w przypadku stwierdzenia nieskutecznego ssania i pobierania mleka, lub braku możliwości ssania piersi rozpocznę regularne odciąganie mleka metodą 7,7min5,5min3,3 naprzemiennie obie piersi w czasie jednej sesji, warto też, aby w razie koniecznego z przyczyn medycznych zaleconego dokarmiania metodę dokarmiania lub inny sposób karmienia niż bezpośrednio z piersi indywidualnie dobrał specjalista (doradca laktacyjny).
Laktacja jest procesem naturalnym, jednak są czynniki, które mogą ją zaburzyć. Ważne jest abyśmy znali zasady, byli z matką w jej wyborach, ale mając świadomość fizjologii. Chronimy matki w ten sposób. To gra hormonalna, która prowadzi do radości, matka cieszy się, że może karmić swoje dziecko. Czasami jednak błędy mogą prowadzić do nieodwracalnych skutków i zaprzestania karmienia. Wówczas te sytuacje powinny zostać przepracowane, jeśli tylko jest jeszcze szansa, aby kobieta chciała kiedyś karmić swoje kolejne dziecko.