Wskaźniki skutecznego karmienia piersią

Autorka artykułu: 

położna środowiskowo-rodzinna Anna Świderek-Tybelska, Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna

Wiele matek karmiących piersią ma wątpliwości, czy ich dziecko się najada, czy aby na pewno ma wystarczającą ilość pokarmu w piersiach. Niestety karmienia piersią nie da się oszacować, ustalić schematu karmień, a same piersi nie są przezroczyste, by ocenić ich zawartość i nie posiadają miarki objętości mililitrów. Dzieci mogą pobierać różne porcje pokarmu i na ten moment osiągać sytość w zależności od wielu czynników: pory dnia, odstępu od poprzedniego karmienia oraz ssania jednej, obu lub więcej piersi w trakcie jednego karmienia.

Dzięki opracowaniu wskaźników skutecznego karmienia (WSK) możliwa jest obiektywna ocena, czy dziecko karmione piersią najada się i ocena przebiegu laktacji. Jest to narzędzie pomocne zarówno dla matek, jak i dla położnych lub lekarzy , którzy opiekują się parą kobieta karmiąca- dziecko. Wskaźniki skutecznego karmienia ocenia się za pomocą:

  1. Obserwacji aktu karmienia i jego efektywności
  2. Dobowej skuteczności karmienia piersią
  3. Oceny stanu ogólnego dziecka
  4. Pomiarów masy ciała

Karmienie piersią to rekomendowana metoda żywienia noworodków i niemowląt, ze względu na szerokie korzyści zdrowotne jakie niesie ono dziecku i karmiącej matce. Mleko matki jest idealnie dostosowane do potrzeb żywieniowych dziecka, a dzięki temu zapewnia mu optymalny stan zdrowia i sprzyja prawidłowemu rozwojowi. Zgodnie z rekomendacjami dzieci powinny być karmione wyłącznie piersią przez 6 miesięcy. Zaleca się także, aby karmienie piersią było kontynuowane w czasie wprowadzania do diety dziecka żywności uzupełniającej i trwało tak długo, jak chce tego matka i dziecko. Taki właśnie sposób postępowania zalecają znane towarzystwa naukowe i organizacje zdrowotne na całym świecie.

1. Obserwacja aktu karmienia i jego efektywności.

OCENA CHWYTANIA I SSANIA PIERSI – Czy dziecko jest prawidłowo przystawiane do piersi?

Prawidłowe wskaźniki skutecznego karmienia wg oceny dziecka:
– usta szeroko otwarte,
– dolna warga wywinięta, górna w pozycji neutralnej,
– czubek nosa i broda dotykają piersi,
– duża część otoczki w ustach dziecka (dolna warga obejmuje większą część otoczki),
– policzki dziecka są wypełnione, okrągłe.

Nieprawidłowe wskaźniki skutecznego karmienia po stronie dziecka, skontroluj pozycję i sposób ssania:
– wąski kąt ust,
– wargi niewywinięte albo wciągnięte,
– nos i broda oddalone od piersi,
– w buzi dziecka znajduje się tylko brodawka,
– otoczka objęta jest w większym stopniu przez górną warg.

Prawidłowe wskaźniki skutecznego karmienia wg oceny matki:
– karmienie nie jest bolesne,
– brodawki nie ulegają zniekształceniu,
– brak urazów brodawek sutkowych.

Nieprawidłowe wskaźniki skutecznego karmienia wg oceny matki, skontroluj pozycję i sposób ssania:
– karmienie jest bolesne przez cały czas jego trwania,
– brodawki sutkowe spłaszczone, stożkowate,
– uszkodzenia i rany brodawek sutkowych.

OCENA EFEKTYWNOŚCI POBIERANIA POKAMU – Czy dziecko efektywnie pobiera pokarm?

Prawidłowe wskaźniki skutecznego karmienia wg oceny dziecka:
– dziecko ssie efektywnie CO NAJMNIEJ (!) 10 minut z piersi (przyjmując, że w trakcie karmienia będzie ssało z obu piersi),
– w tym czasie obserwuje się długie serie zassań (10-30) ze słyszalnym odgłosem przełykania,
– stosunek zassań do połknięć 1:1, 2:1, 3:1,
– rytm zassań jest miarowy, regularny, z krótkimi przerwami.

Prawidłowe wskaźniki skutecznego karmienia wg oceny matki:
– u matki obserwuje się prawidłowy i swobodny odruch wypływu pokarmu,
– matka dziecka odczuwa rozluźnienie piersi po karmieniu.

Odpowiednia długość karmienia to taki czas, który pozwala dziecku pobrać wymaganą porcję pokarmu. Bardzo ważne jest to, że na ogólny czas trwania danego karmienia składają się : umiejętności ssania przez dziecko i szybkość wypływu mleka z piersi matki. Dlatego też, niektóre dzieci będą ssać pierś 10 minut, a inne będą potrzebowały dłuższego czasu , np. 30-40 min.

2. Dobowej skuteczności karmienia piersią.

W jej określeniu pomocne mogą się okazać pytania:

Jak często odbywają się karmienia?
Prawidłowe wskaźniki skutecznego karmienia:
– 8-12x / dobę (w badaniach średnio 11-14).

Noworodek w pierwszych dobach życia ssie dość nieregularnie, nie je wg zegarka, karmienia mogą mieć różną długość (raz dłuższe, raz krótsze), rytm ssania może się zmieniać. W miarę upływającego od porodu czasu i zmian w wydzielaniu mleka u matki karmienia stają się częstsze i w miarę regularne. Wg obserwacji naukowych noworodki zgłaszają się do piersi średnio 12x/ dobę, czasem częściej, co by potwierdzało wyniki badań niemowląt w wieku 1-6 mcy gdzie obserwowano średnio 11 +/- 3 karmienia w ciągu 24h, jeśli ssały z jednej piersi. Maksymalnie odnotowano 18 karmień, co również jest normą. Kiedy natomiast obserwowano liczbę karmień, w trakcie których dzieci ssały z obu piersi na karmienie, porównywalnie karmień było mniej średnio 9 +/- 2, a maksymalnie 13. W nawiązaniu do tych badań właśnie zaleca się, aby noworodki w okresie stymulacji laktacji u matki karmić z obu piersi w trakcie jednego karmienia. Wyobraźmy sobie takie karmienie: dziecko ssie jedną pierś, opróżnia ją, po czym matka proponuje dziecku drugą pierś, a ono podejmuje ssanie zależnie od swoich potrzeb. Kolejne karmienie matka powinna zacząć od piersi, którą przy poprzednim karmieniu podała jako drugą.

Bardzo ważne jest, aby karmić dziecko na żądanie i przystawiać do piersi kiedy sygnalizuje oznaki głodu. Zdrowy noworodek i niemowlę samo sygnalizuje głód i chęć ssania piersi. Można poznać to po tzw. „wczesnych oznakach głodu”, do których należą:

  • wzmożone ruchy oczu, otwieranie oczu, dziecko wygląda jakby rozglądało się i czegoś szukało,
  • aktywne odwracanie główki, szukanie piersi, przy tym często zaczyna się kręcić i robić coraz bardziej niespokojne,
  • kwilenie, stękanie, mruczenie,
  • otwieranie buzi, ruszanie ustami w sposób przypominający ssanie, może temu towarzyszyć cmokanie, mlaskanie,
  • wysuwanie języka z buzi,
  • podejmowanie przez dziecko prób ssania palców, rączek, pieluszki, kocyka, wszystkiego co znajduje się w zasięgu jego buzi.

Postaraj się nie przegapić tych sygnałów wysyłanych w Twoim kierunku przez dziecko, bo kolejnym etapem nawoływania do nakarmienia będzie tzw. „późna oznaka głodu”, czyli płacz dziecka, gwałtowne ruchy i napinanie ciała, odchylanie główki do tyłu, a twarz dziecka okryje się purpurowym odcieniem. Wówczas dziecko sygnalizuje już duży dyskomfort, jest bardzo głodne i zbyt długo czekało na karmienie.

Kiedy dziecko intensywnie zanosi się płaczem, dużo trudniej będzie prawidłowo je przystawić do piersi. Dlatego zanim to zrobisz, postaraj się uspokoić i ukoić dziecko. Unikaj czekania z karmieniem do momentu płaczu, bo może to sprzyjać zaburzeniom karmienia. Ciągły płacz dziecka i problemy z karmieniem skonsultuj z doradcą laktacyjnym.

Oznaką, że już czas na karmienie jest także wypełnienie i nadmierne przepełnienie piersi matki. Choć pamiętając o średniej ilości karmień, nie należy czekać z karmieniem do przepełniania się piersi. Tym niemniej jeśli dziecko śpi, a kobieta odczuwa potrzebę opróżnienia piersi, może delikatnie wybudzić je do karmienia.

Czy dziecko jest karmione w nocy? Jakie są przerwy pomiędzy karmieniami w nocy?
Prawidłowe wskaźniki skutecznego karmienia:
– Przynajmniej 1-2 x w nocy.

Karmienia nocne stanowią istotną część dobowego poboru mleka u noworodków i niemowląt, a także mają duże znaczenie w stymulacji i utrzymaniu laktacji na odpowiednim poziomie przez cały czas karmienia piersią.

Ile stolców dziennie oddaje dziecko?
Prawidłowe wskaźniki skutecznego karmienia:
– 1.–2. dzień życia – smółka,
– 3.–4. dzień życia – stolce przejściowe, 3-4 stolce w kolorze zielono-żółtym,
– od 5. dnia życia do 6. tygodnia życia – 3-4 lub więcej papkowatych, żółto-pomarańczowych  stolców,
– od 6. tygodnia życia – wskaźnik mniej miarodajny, szeroka norma (stolec po każdym karmieniu lub raz/10–14 dni).

Jak często oddaje mocz? Ile jest mokrych pieluch w ciągu doby?
Prawidłowe wskaźniki skutecznego karmienia:
– 1.–2. dzień życia – wskaźnik mniej miarodajny , ilość moczonych pieluch 0 (nawet brak) – 2,
– 3.–5. dzień życia – 3-5 w ciągu doby,
– 5. -7. dzień życia – 4-6,
– od 8. dnia życia – 6-8 ,
– od 6. tygodnia życia – 5-6.

3. Oceny stanu ogólnego dziecka

Obniżanie masy ciała po porodzie to bardzo czuły wskaźnik stanu dziecka i inicjacji laktacji. Proces fizjologicznego spadku masy ciała zaczyna się zaraz po urodzeniu dziecka i związany jest głównie z utratą płynów, która następuje w wyniku oddychania, parowania w procesach termoregulacji, oddawania moczu, smółki oraz wysychania kikuta pępowiny przy stosunkowo niewielkim jeszcze uzupełnianiu płynów w czasie ssania piersi. Maksymalna fizjologiczna utrata masy ciała przez noworodka nie powinna przekraczać 7%. Wg badań naukowych przeciętny spadek masy urodzeniowej u dzieci po porodzie siłami natury wynosi średnio 6% i osiąga swój szczyt do 2/3 doby, po ok. 48h zaczynają przybierać na wadze. Natomiast u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego spadek masy ciała osiąga średnio 7% do 3 doby życia dziecka i od ok. 72h widoczna jest tendencja wzrostowa. Bez względu na drogę porodu optymalnym czasem na odzyskanie wagi urodzeniowej jest 7.-8. doba. Oczywiście należy pamiętać o indywidualnych odchyleniach od tej normy, a wszelkie wątpliwości konsultować z doradcą laktacyjnym, położną lub lekarzem neonatologiem.

3. Pomiarów masy ciała

Jednym z kryteriów oceny prawidłowego rozwoju niemowlęcia jest tempo przyrostów masy ciała, które przydaje się do obserwacji efektywności karmień i poziomu laktacji. Oceniając wzrastanie dziecka karmionego piersią najlepiej posługiwać się siatkami centylowymi opracowanymi przez WHO (Światową Organizację Zdrowia) na populacji dzieci karmionych piersią zgodnie z rekomendacjami. Z siatkami WHO dobrze korelują wartości dobowych przyrostów masy ciała.

Ile gramów dziennie przybiera dziecko, licząc od najniższej masy spadkowej?
Normy zwiększania masy ciała wg Lawrence:
– 0-3 miesiące – 26-31g/dobę,
– 3-6 miesięcy – 17-18g/dobę,
– 6-9 miesięcy – 12-13g/dobę,
– 9-12 miesięcy – 9g/ dobę.

Sytuacje szczególne:

Sytuacje wymagające szczególnej uwagi, czyli do wnikliwej analizy techniki i efektywności karmienia piersią, ale nie od razu dokarmiania (!):
– zmniejszenie masy urodzeniowej > 7 %,
– nieodzyskanie wagi urodzeniowej w ciągu 8. dni czy nawet dłużej,
– mniej niż 3 stolce na dobę od 5. doby życia do 6 tygodnia życia,
– mniej niż 6 mokrych pieluch na dobę od 3. doby życia,
– 2 mokre pieluszki w 3.-4. dobie,
– dobowe zwiększanie masy ciała odbiega od norm.

Niestety dokarmianie noworodków i niemowląt mieszanką jest bardzo powszechną praktyką. Zdarza się, że jest podawana przez matki lub zalecane przez lekarzy/ położne często bez potrzeby. W wielu sytuacjach obecnych trudności w karmieniu zamiast dokarmiania dziecka wystarczy skorygowanie techniki karmienia, czy choćby zwiększenie częstotliwości karmień, aby dziecko karmione piersią zaczęło pobierać odpowiednią ilość pokarmu.

Wiadomo, że nieuzasadnione dokarmianie ma istotny wpływ na laktację mogąc ją zaburzyć (obniżyć produkcję mleka, zwiększać ryzyko wystąpienia patologii piersi: zastoju, czy zapalenia) i skrócić czas trwania karmienia piersią. Dlatego tak ważne jest, by dokarmianie ograniczało się wyłącznie do określonych wskazań medycznych i było prowadzone w sposób umożliwiający dalszą kontynuację karmienia piersią jak najdłużej. Pamiętajmy też o tym ,że zawsze pokarmem pierwszego wyboru jest odciągane mleko matki.

Bibliografia:

  1. M. Nehring-Gugulska, M. Żukowska-Rubik, A. Browarska, Medycyna Praktyczna, Pediatria 2021.
  2. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. A. Pietkiewicz, M. Nehring-Gugulska, M. Żukowska- Rubik, wydanie II, Medycyna Praktyczna 2017.
  3. Wskaźniki skutecznego karmienia., M. Nehring-Gugulska, Medycyna Praktyczna 2013.
  4. Zbyt mały przyrost masy ciała u karmionego piersią noworodka. M. Żukowska- Rubik, Lek. Rodz. 2019, s. 59-65.
  5. WHO Child growth standards – Weight velocity
  6. www.cnol.kobiety.med.pl (publikacje).
  7. Standardy postępowania w laktacji. M. Nehring-Gugulska. Standardy Medyczne 2005, (5):179-185.
  8. Dokarmianie dzieci karmionych piersią- kiedy, czym i jak? M. Żukowska- Rubika, Standardy Medyczne nr2, tom 10, 2013.